Wniosek online

DANE OSOBOWE KANDYDATA

Imiona
Field is required!
Nazwisko
Field is required!
Data Urodzenia
Field is required!
Miejsce urodzenia:
Field is required!
Pesel
Field is required!
W przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Field is required!
Numer telefonu kontaktowego
Field is required!
Adres e-mail
Field is required!

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA KANDYDATA

Kod pocztowy
Field is required!
Miejscowość
Field is required!
Ulica
Field is required!
Nr domu / mieszkania
Field is required!
Poczta:
Field is required!
Gmina
Field is required!
Powiat
Field is required!
Województwo
Field is required!

DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO

Nazwisko
Field is required!
Imię
Field is required!

Adres miejsca zamieszkania

Kod pocztowy
Field is required!
Miejscowość
Field is required!
Ulica
Field is required!
Nr domu / nr mieszkania
Field is required!
Poczta
Field is required!
Gmina
Field is required!
Powiat
Field is required!
Województwo
Field is required!

Dane kontaktowe

Numer telefonu
Field is required!
Adres email
Field is required!

DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ

Nazwisko
Field is required!
Imię
Field is required!

Adres miejsca zamieszkania

Kod Pocztowy
Field is required!
Miejscowość
Field is required!
Ulica
Field is required!
Nr domu / Nr mieszkania
Field is required!
Poczta
Field is required!
Gmina
Field is required!
Powiat
Field is required!
Województwo
Field is required!

Dane kontaktowe

Numer telefonu
Field is required!
Adres email
Field is required!

DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE *

Prosimy zaznaczyć właściwe
Kandydat z problemami zdrowotnymi, ograniczającymi możliwości wyboru kierunki kształcenia, ze względu na stan zdrowia. Wymagana opinia publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym publicznej poradni specjalistycznej , w sprawie pierwszeństwa w przyjęciu ucznia z problemami zdrowotnymi do szkoły ponadpodstawowej.
Field is required!
Prosimy zaznaczyć właściwe
Wielodzietność rodziny kandydata (oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci). Wymagane oświadczenie rodzica / opiekuna prawnego/ osoby sprawującej pieczę zastępczą.
Field is required!
Prosimy zaznaczyć właściwe
Niepełnosprawność kandydata. Wymagane orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność kandydata, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności kandydata lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz.721, z późn. zm. )
Field is required!
Prosimy zaznaczyć właściwe
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata. Wymagane orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności rodzica kandydata lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
Field is required!
Prosimy zaznaczyć właściwe
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata. Wymagane orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności rodzica kandydata lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm. )
Field is required!
Prosimy zaznaczyć właściwe
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata. Wymagane orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności rodzeństwa kandydata lub orzeczenie w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm. ).
Field is required!
Prosimy zaznaczyć właściwe
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie. Wymagany prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Field is required!
Prosimy zaznaczyć właściwe
Objęcie kandydata pieczą zastępczą. Wymagany dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( Dz. U. z 2015 r. poz. 332, ze zm. )
Field is required!
SZKOŁA DO KTÓREJ UCZĘSZCZAŁ KANDYDAT
Pełna nazwa szkoły:
Field is required!
OSIĄGNIĘCIA KANDYDATA
Wpisać nazwy wszystkich konkursów i olimpiad o zasięgu wojewódzkim i ponadwojewódzkim, których program obejmuje w całości lub poszerza treść podstawy programowej co najmniej jednego przedmiotu w którym uzyskano tytuł laureata
Field is required!

WYBRANE SZKOŁY *

(*kolejność grup rekrutacyjnych jest istotna w procesie rekrutacji)
1
Szkoła / typ / profil
Field is required!
2
Szkoła / typ / profil
Field is required!
3
Szkoła / typ / profil
Field is required!
Wybór języka obcego
Field is required!
Inny Język
prosimy podać jaki
Field is required!

Pouczenie:

1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe(Dz. U. z  2019 , poz.1148  ze zm.)

2. Wnioskodawca ma prawo odmowy udzielania informacji na temat spełniania przez kandydata dodatkowych kryteriów, oznacza to jednak nieuwzględnienie tych kryteriów w postępowaniu rekrutacyjnym.

3. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach załączonych do wniosku, lub może zwrócić się do wójta (burmistrza, starosty) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata o potwierdzenie tych okoliczności.

Oświadczenie :

Oświadczam, że podane w niniejszym wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku będą przetwarzane przez Branżową Szkołę I Stopnia Nr 10 w Białymstoku, jako administratora danych oraz organy uprawnione do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w celu i zakresie związanym z procesem kształcenia  zgodnie zart.13  Rozporządzenia  Parlamentu Europejskiego (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (DZ.U. UE. L.2016.119.1)-zwanej RODO  oraz  z ustawą z dnia 14 grudnia 2016 Prawo Oświatowe (Dz. U. z 2019, poz.1148, z późniejszymi zmianami).Mam świadomość swojego prawa do wglądu w swoje dane i ich poprawiania.