Formularz o przyjęcie – Online

DANE OSOBOWE KANDYDATA

Imiona
Imiona
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Nazwisko
Nazwisko
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Data Urodzenia
Data Urodzenia
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Miejsce urodzenia:
Miejsce urodzenia
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Pesel
Pesel
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
W przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Seria i numer dokumentu
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Numer telefonu kontaktowego
Numer telefonu kontaktowego
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Adres e-mail
Adres e-mail
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA KANDYDATA

Kod pocztowy
Kod pocztowy
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Miejscowość
Miejscowość
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Ulica
Ulica
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Nr domu / mieszkania
Nr domu / mieszkania
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Poczta:
Poczta
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Gmina
Gmina
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Powiat
Powiat
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Województwo
Wojerództwo
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!

DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO

Nazwisko
Nazwisko
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Imię
Imię
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!

Adres miejsca zamieszkania

Kod pocztowy
Kod pocztowy
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Miejscowość
Miejscowość
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Ulica
Ulica
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Nr domu / nr mieszkania
Nr domu / nr mieszkania
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Poczta
Poczta
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Gmina
Gmina
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Powiat
Powiat
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Województwo
Województwo
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!

Dane kontaktowe

Numer telefonu
Numer Telefonu
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Adres email
Adres email
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!

DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ

Nazwisko
Nazwisko
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Imię
Imię
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!

Adres miejsca zamieszkania

Kod Pocztowy
Kod Pocztowy
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Miejscowość
Miejscowość
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Ulica
Ulica
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Nr domu / Nr mieszkania
Nr domu / Nr mieszkania
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Poczta
Poczta
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Gmina
Gmina
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Powiat
Powiat
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Województwo
Województwo
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!

Dane kontaktowe

Numer telefonu
Numer telefonu
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Adres email
Adres email
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!

DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE *

Prosimy zaznaczyć właściwe
Kandydat z problemami zdrowotnymi, ograniczającymi możliwości wyboru kierunki kształcenia, ze względu na stan zdrowia. Wymagana opinia publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym publicznej poradni specjalistycznej , w sprawie pierwszeństwa w przyjęciu ucznia z problemami zdrowotnymi do szkoły ponadpodstawowej.
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Prosimy zaznaczyć właściwe
Wielodzietność rodziny kandydata (oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci). Wymagane oświadczenie rodzica / opiekuna prawnego/ osoby sprawującej pieczę zastępczą.
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Prosimy zaznaczyć właściwe
Niepełnosprawność kandydata. Wymagane orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność kandydata, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności kandydata lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz.721, z późn. zm. )
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Prosimy zaznaczyć właściwe
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata. Wymagane orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności rodzica kandydata lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Prosimy zaznaczyć właściwe
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata. Wymagane orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności rodzica kandydata lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm. )
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Prosimy zaznaczyć właściwe
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata. Wymagane orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności rodzeństwa kandydata lub orzeczenie w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm. ).
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Prosimy zaznaczyć właściwe
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie. Wymagany prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Prosimy zaznaczyć właściwe
Objęcie kandydata pieczą zastępczą. Wymagany dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( Dz. U. z 2015 r. poz. 332, ze zm. )
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
SZKOŁA DO KTÓREJ UCZĘSZCZAŁ KANDYDAT
Pełna nazwa szkoły:
Pełna nazwa szkoły:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
OSIĄGNIĘCIA KANDYDATA
Wpisać nazwy wszystkich konkursów i olimpiad o zasięgu wojewódzkim i ponadwojewódzkim, których program obejmuje w całości lub poszerza treść podstawy programowej co najmniej jednego przedmiotu w którym uzyskano tytuł laureata
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!

WYBRANE SZKOŁY *

(*kolejność grup rekrutacyjnych jest istotna w procesie rekrutacji)
1
Szkoła / typ / profil
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
2
Szkoła / typ / profil
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
3
Szkoła / typ / profil
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Wybór języka obcego
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Inny Język
prosimy podać jaki
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!